Negativa de cobertura de doenças pré-existentes

Olá, amigos! Hoje vamos desmitificar um dos pontos acerca da negativa de cobertura pelo plano de assistência à saúde sob a alegação de que o paciente possuía lesão ou doenças preexistente.

Inicialmente, nos cabe esclarecer que doença preexistente é aquela que o consumidor/paciente sabe ser possuidor no momento da assinatura do contrato.

Nota-se que a questão que se apresenta é como saber se o consumidor/paciente realmente conhecia a enfermidade no momento da contratação. Porém, vale destacar que essa preocupação deve assombrar a empresa operadora do plano de saúde, e não o consumidor, vez que é dela o ônus de comprovar que a doença era pré-existente.

Embora recomendável, quase nunca se exige exame prévio do usuário para atestar eventual doença ao momento da assinatura do contrato e, desta forma, a empresa assume o risco de sua conduta omissiva, não podendo posteriormente negar o atendimento ao paciente sob a alegação de tratar-se de doença ou lesão pré-existente.

Neste sentido já decidiu o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, senão vejamos: 

TJMG. Apelação 0379536-8. 4ª Câmara Cível.

“Se a empresa ré não tomou as devidas cautelas, não submetendo o proponente a exame médico, não pode eximir-se do pagamento da cirurgia a que o benefício teve que ser submetido, uma vez que o aderente é leigo e, via de regra, não tem condições de avaliar, por si mesmo, a existência ou não de doença quando da assinatura do contrato. Ademais, a cláusula que exclui a cobertura de doença e lesão preexistente beneficia a parte mais favorecida em detrimento da parte mais frágil, que é o consumidor, não encontrando, pois, fundamento de validade no princípio da Ônus de comprovação da má-fé: vulnerabilidade do consumidor”.

Para arrematar, é importante saber que na ausência de prova cabal e robusta no sentido de que o consumidor assinou o contrato de má-fé, nega-lhe autorização de procedimento sob a alegação de doença preexistente, pode constituir pratica abusiva, rechaçada pelo Código de Defesa do Consumidor.